ANATOMIA

Los cuerpos de los meniscos son fibrocartilaginosos semilunares interpuestos entre los cóndilos femorales y platillos tibiales, no solo mejoran la congruencia de las superficies articulares, sino que por su forma anatómica también favorecen el efecto de cuña entre las dos estructuras oseas y representan una estructura esencial para la estabilización de la rodilla.

Los meniscos se forman muy temprano en la vida fetal, estas estructuras están muy bien vascularizadas al principio, pero la vascularización disminuye de manera progresiva con la edad. Hacia la recta final de la pubertad, la parte axial del menisco es avascular y solo el borde periférico se mantiene vascularizado.

Existen dos meniscos uno medial y el otro lateral.

La matriz extracelular está constituida por agua (75%) y material solido el (25%), como colágeno, proteoglucanos y proteínas no colágenas.

MENISCO MEDIAL

Tiene forma semilunar la parte anterior es mucho más larga que la posterior. Este es el menisco más estable, la porción periférica está muy bien unida a la capsula.

MENISCO LATERAL

Tiene forma circular y la misma anchura de adelante hacia atrás, la frecuencia de anomalías de forma es mucho más elevada que el menisco medial (1-15%) y abarca desde el momento del volumen de unas de las porciones del menisco hasta el menisco discoide, los medios de fijación del menisco lateral son laxos.

El movimiento del menisco interno es mucha más restringido que el menisco externo, y ello provoca en el compartimento interno un desplazamiento anteroposterior de un centímetro en flexión, cuando dicho movimiento en el compartimento externo puede alcanzar hasta 2.5 cm. Esto favorece, esto favorece a la degeneración cartilaginosa tras menisectomía sobre todo externa. 

FUNCIONES DE LOS MENISCOS

+ Función de carga

+ Función amortiguadora atenuando el golpe en las cargas de la marcha.

+ Estabilización articular

+ Protección del cartílago articular

FISIOPATOLOGIA (causas de lesión)

Antecedentes traumáticos ayudan aclarar los signos clínicos de la ruptura del menisco. EL traumatismo en flexión y rotación externa muy a menudo provoca la ruptura del menisco interno.

Se presentan tres signos cardinales de la lesión meniscal, derrame articular, debilidad y sensación de bloqueo. Esta debilidad meniscal se observa en concreto en movimientos de rotación. El elemento de bloqueo se incorpora muy a menudo a los episodios de debilidad, sobre todo en presencia de una lesión en asa de balde con luxación central del menisco.



La limitación en la extensión se presenta en su máxima expresión justo después del traumatismo y por lo general disminuye de manera progresiva con el tiempo.

Está claro que la limitación de la extensión depende del tipo de alteración del menisco.

A la exploración física el signo físico más especifico son el dolor a la presión del espacio articular ya sea externo e interno en el lado de la lesión de la rodilla, puede existir hipotrofia de cuádriceps, dolor en la rotación de la pierna y apoyo, o dolor en la flexión máxima, (maniobras de Mcmurray, Steinmann, Apley positivas).

ESTUDIOS POR IMÁGENES

En las últimas décadas, los adelantos de los estudios por imágenes han ayudado a mejorar la precisión diagnostica de forma considerable.

El examen radiográfico no es útil para revelar lesiones meniscales , y solo puede mostrar la degeneración del hueso subcartilaginoso , las radiografías convencionales solo pueden servir para evaluar las lesiones crónicas.

Ecografía o Ultrasonido esta técnica es una fuente de información de los tejidos blandos de la rodilla por vía no invasiva. No obstante, la interposición de los contornos óseos femorales, tibiales y rotulianos no permiten evaluar de manera pertinente. (estudio no especifico).

La resonancia magnética simple es un examen muy eficaz para el diagnóstico de las lesiones de la rodilla. Se trata de una técnica no invasiva y sin irradiación que ofrece imágenes de lesiones meniscales en todos los planos. La resonancia permite así mismo evaluar la calidad del tejido meniscal. La observación directa de las lesiones meniscales sospechosas permite al cirujano identificar también otras lesiones. Todo ello facilita la mejor adaptación del tratamiento. (estudio muy específico y sensible, es el más utilizado a nivel mundial).

LESIONES MENISCALES

Lesiones congénitas.

El menisco de forma discoide se observa de manera casi exclusiva en el compartimento externo. Esta anomalía puede ser bilateral y puede provocar una molestia de índole mecánico.

Lesiones postraumáticas.

Se pueden dividir en lesiones producidas por fuerzas excesivas (traumatismos) contra un menisco normal, o en lesiones provocadas por una fuerza normal contra un cuerpo meniscal debilitado.

Lesiones traumáticas puras.

Las lesiones verticales se producen con un movimiento rotatorio de la rodilla, muy a menudo asociado a una lesión ligamentaria . Los movimientos de rotación generan una fuerza circunferencial en las capas profundas del menisco y cizallan las fibras de colágeno. En primer término, se rompen las fibras radiales dispuestas de modo desigual en la profundidad y así determinan el aspecto bien conocido de la lesión en asa de balde.

Las lesiones en pico de loro pueden permanecer asintomáticas durante mucho tiempo, esas lesiones también se deben a mecanismos de compresión y torsión, se encuentran muy a menudo en la parte medial y/o posterior del borde interno del menisco.

Lesiones microtraumaticas.

Se producen a causa de una sobrecarga intermitente y microtraumatica del menisco.

En general se observa en las lesiones por sobrecarga fisiológica de la rodilla.

Se dividen en dos grupos: lesiones verticales, producidas de forma progresiva por las fuerzas de rotación aplicadas contra los fascículos colágenos circunferenciales. Inducen una hipermovilidad meniscal seguida de lesiones degenerativas. Y el segundo grupo son las lesiones secundarias a las fuerzas de cizallamiento reiteradas provocan lesiones horizontales. En esas situaciones nunca se observa cicatrización espontanea .la degeneración meniscal se produce de inmediato.

Lesiones inflamatorias y metabólicas.

En la infección articular, por ejemplo, se induce una degeneración cartilaginosa en la superficie de sostén.

En la lesión de artritis reumatoide, el menisco se cubre de modo progresivo con un pannus sinovial. El cuerpo meniscal solo desaparece de inmediato en una rodilla totalmente destruida.

En las lesiones metabólicas es sobre todo la condrocalcinosis la que, tras un depósito de pirofosfato de calcio dihidratado, transforma el comportamiento mecanicó del menisco: la turgencia disminuye y el componente elastohidrodinamico ya no funciona de modo normal.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES MENISCALES

Salvo en caso de asociación de lesiones que puedan exigir tratamiento por artrotomia, la técnica más eficaz es la meniscectomía por vía artroscópica. Sin embargo, siempre se debe de considerar la reparación del menisco.

Los elementos decisivos al respecto son:

-      la evaluación clínica

-      las lesiones acompañantes

-      el tipo de lesión, la localización y la amplitud de la ruptura meniscal.

No se debe olvidar que la exploración física es la información de base en la enfermedad de la rodilla. Otros elementos clínicos y el examen de la rodilla contralateral son complementarios. Hay que sumar los resultados del estudio de imagen.

Debemos de tener en cuenta las condiciones postoperatorias y comunicar a los pacientes que la rehabilitación postoperatoria es más corta después de una menisectomia en comparación con la reparación del menisco.

La última decisión depende de las observaciones artroscópicas, que son un elemento fundamental para la evaluación de la extensión y localización de la lesión y de las otras estructuras articulares.

 CLASIFICACION DE LAS RUPTURAS MENISCALES SEGÚN SU TRATAMIENTO

Lesiones que deben de respetarse son relativamente infrecuentes y pueden permanecer sin tratamiento si son mínimas o no concuerdan con los datos del examen clínico. Su extensión no debería exceder de 5-10 mm de longitud, algunas lesiones pequeñas parciales de menisco se pueden tratar con tratamiento conservador, sobre todo cuando el paciente no desarrolla actividades físicas.

LESIONES QUE SE DEBEN EXTIRPAR

Antes de realizar una menisectomia es sumamente importante identificar el sitio de la lesión y localizar el fragmento móvil del menisco o la lesión degenerativa.



“ANTE UNA LESION EN LA PORCION AVASCULAR DEL MENISCO ES PREFERIBLE PRACTICAR LA MENISECTOMIA”.

Es absolutamente necesario respetar la integridad del muro meniscal, pues ya que esta estructura soporta con frecuencia más del 50% de la fuerza del contacto entre el femur y la tibia.

LESIONES QUE SE DEBEN DE REPARAR

Es importante identificar el sitio de la lesión y si esta lesión se localiza en una zona bien vascularizada y tiene una longitud mayor a un centímetro, la sutura es una excelente indicación.

Cuando la vascularización de el menisco resulta dudosa, la indicación de sutura se vuelve relativa. La resección debe preferirse cuando la lesión del cuerpo meniscal son considerables.

En rodillas inestables (es decir, con alteración del eje central de torsión) compromete la integridad del menisco y de la cicatrización. Por tal motivó el cirujano debe de saber que en una rodilla inestable el menisco suturado está considerado al fracaso, y en esa circunstancia, a reparación meniscal ha de acompañarse con la reparación ligamentaria.

En los cuidados postoperatorios y la rehabilitación posterior a una reparación meniscal, la marcha sin apoyo del miembro operado se debe respetar al menos durante tres semanas, se recomienda limitar la rehabilitación en flexión de la rodilla durante las primeras seis semanas (hasta 90º como máximo), para evitar los movimientos anteroposteriores del menisco, ya que esto pondría a la sutura en tensión.  

CONCLUSION

Entre las indicaciones actuales predomina el concepto de preservación meniscal. Las lesiones en zona blanco-blanco son aptas para resección meniscal.



Con el fin de alcanzar buenos resultados clínicos, hay que seguir indicaciones claras y técnicas precisas.